Digámoslo: en virtud de la conducta (¿enfermedad?) que hemos llamado “sadismo legal“, a las personas que controlan los sistemas de salud (o cualquier cosa) les encanta que les pidan una autorización para un accionar o realizar una práctica, o una prestación determinada. Y en lo posible, que el afiliado tenga algunas demoras. Cobrar un sueldo por otorgar la autorización, es el sumun y la concreción de la situación ansiada: ser levemente sádico, todo legal y rentado. No hablemos de la forma en que se suele cuestionar a quien solicita determinada práctica, olvidándose de todo el marco problema en que fue realizada la solicitud. Y lo peor, la forma desaprensiva en que se suele denegar el acceso a determinada prestación. Llegará el día en que alguien se ponga a analizar el costo beneficio de la auditoría y autorización previa de determinadas prestaciones, y varios nos vamos a quedar sin trabajo.
Implantar la autorización previa de consultas, es la expresión superlativa de una actividad inútil, sádica, cara, peligrosa y publicitariamente, horrorosa.
ATENCION DE URGENCIAS SIN ÓRDENES NI AUTORIZACIONES
Aclaremos algo: lo que para las grandes ciudades es habitual (manejo con cards, pagos y presentación de certificaciones on line, postnet hasta para la cadeteria de comidas, en el interior del ais, no es tan así y en muchos lugares el sistema se sigue manejando en soporte papel. Promovemos el cambio y la modernización, claro, pero no el choque contra las paredes. En todo caso esta nota le servirá más a los segundos, que a los primeros)
Muchas veces los afiliados tienen dificultades para acceder a una documentación de autorización y pago de una consulta fuera del horario de atención de oficinas. A raíz de estas dificultades suelen adquirir chequeras de órdenes cuyo uso luego resulta difícil de controlar. El acceso a través de internet vino a colaborar en desarrollar soluciones.
Hasta tanto Usted se vaya animando a los sistemas de acceso on line, ponga en marcha un sistema de atención que suprima el mecanismo de las órdenes en soporte papel EN LAS GUARDIAS SANATORIALES, Y SOLO PARA LAS URGENCIAS.
El afiliado sólo le firmará al médico o al sanatorio, un recetario donde consten los datos necesarios para los controles administrativos y de auditoría médica posterior. En el interior no es problema proponer al profesional o el sanatorio que podrán cobrar estas órdenes en el primer día hábil siguiente, por ventanilla del prepago, En las grandes ciudades hay que implementar mecanismos de facturación on line y pagos por CBU. Los co-seguros de las consultas y prácticas pueden ser cobrados al afiliado por cuenta corriente, junto a la próxima cuota.
DEBE ENVIARSE A CADA GUARDIA SANATORIAL UN CARTEL CON UN INSTRUCTIVO PARA EVITAR DIFICULTADES (El cartel debería decir algo así como )
- MEDICO DE GUARDIA:
LOS AFILIADOS DE ……….. Salud PUEDEN ACCEDER SIN ORDENES EN SOPORTE PAPEL A LAS CONSULTAS Y PRACTICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA GUARDIA (SUTURAS, RX, YESOS, ANALISIS DE URGENCIA EN LA GUARDIA, ETC.).
EL AFILIADO SOLO DEBERA FIRMAR UN RECETARIO DONDE CONSTE:
NOMBRE Y APELLIDO
NUMERO DE AFILIACION
FECHA Y HORA DE LA PRÁCTICA
TIPO DE PRACTICA REALIZADA (CONSULTA-SUTURA-RX, ETC)
CONFORMIDAD DEL AFILIADO (FIRMA)
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
El medico hará constar el DIAGNOSTICO que motivó la atención, y PUEDE COBRAR ESTA PRACTICA POR VENTANILLA DE…… Salud EN LA PRIMERA HORA DEL PRIMER DIA HABIL POSTERIOR, POR EL SISTEMA DE PRONTO PAGO.
LOS ADMINISTRATIVOS O PERSONAL DE ENFERMERIA DE GUARDIA DEL SANATORIO DEBEN VERIFICAR QUE EL PACIENTE SEA REALMENTE AFILIADO DEL SISTEMA, QUE PRESENTE LA ULTIMA O ANTEULTIMA CUOTA PAGA , O NO FIGURE EN LOS BOLETINES PROTECTIVOS DISPONIBLES EN INTERNET EN LA WEB DE NUESTRA ENTIDAD ( www……..salud.com , y recordar leyes de manejo de privacidad de datos )
……….. Salud NO SE HARA RESPONSABLE POR PRESTACIONES BRINDADAS A PERSONAS NO AFILIADAS O DADAS DE BAJA POR FALTA DE PAGO DE SUS CUOTAS ( VER BOLETINES PROTECTIVOS ) , AUN CUANDO TUVIERAN UN CARNET.
EN CASO DE DUDAS (POR NO PODER CERTIFICARSE LA AFILIACION O EL ESTADO DE PAGO DE CUOTAS) SUGERIMOS COBRAR LOS VALORES HABITUALES DE ………SALUD (X $ + CARRERA MEDICA) DE MANERA QUE SE PUEDA REALIZAR EL REINTEGRO CON ENTERA SATISFACCION PARA TODAS LAS PARTES.
SISTEMA DE CONTROLES DE PRESTACIONES BRINDADAS SIN OBTENCIÓN DE LAS ÓRDENES EN LA URGENCIA.
En auditoría administrativa posterior se analizará la facturación realizada. El afiliado, al pagar los co-seguros junto con la próxima cuota realizará sus propios controles, ya que en su resumen de cuenta mensual aparecerá la práctica realizada, el día, y el profesional que la realizó y cobró sus honorarios por ella.
El sistema, al ser controlado por el propio afiliado cuando recibe la cuenta de coseguros, tiene muy pocas posibilidades de filtraciones (por ej.: prácticas cobradas por personas desconocidas, o no profesionales, sobre la base de documentación falsa, lo que se evita conociendo a quien se le está pagando la prestación o abonándola por vía interbancaria)
La idea es extender este mecanismo a todo el sistema de atención. En principio se lo puede implementar en las guardias de urgencias y en atenciones fuera de horario. Ya veremos el desarrollo del sistema de emisión de órdenes de prestación por Internet.
Se debe comunicar a los afiliados a través del mailing, o listas de distribución de whats app, en la página web de la entidad y en las cuotas, que el sistema se pone en marcha.
ELIMINACION DE LAS ÓRDENES Y CUPONES DE CONSULTAS. SISTEMA DE PLANILLAS PARA LA ATENCION DE CONSULTAS EN CONSULTORIO, VISITAS DOMICILIARIAS Y GUARDIAS SANATORIALES.
Objetivos
Brindar un servicio adicional al afiliado, facilitar el acceso a la consulta, mejoría en el servicio al cliente, descongestionar la boca de expendio, evitar contratación de nuevo personal, mantener bajo el costo administrativo y por lo tanto, la cuota, elemento central de ventas.
Funcionamiento
Se registrará en planillas o recetarios del médico o en cupones (de una alianza pre pago – tarjeta de crédito) las consultas, visitas -consultas- urgencias, etc. con los datos correspondientes. En el futuro se pueden ir agregando las prácticas comunes, hasta incluir las más complejas.
Controles
ESTE SISTEMA NO DEBERIA PONERSE EN MARCHA SI NO HAY COSEGURO ALGUNO EN LA CONSULTA, PORQUE SE PRESTA A TODO TIPO DE DESVIACIONES Y FRAUDES. En los planes sin coseguro, se emitirán ordenes CON COSEGURO (en concepto de servicio adicional, reintegrable), y el afiliado tramitará el reintegro por los mecanismos habituales, on line, o presencial.
El afiliado recibirá (con la próxima cuota) un detalle de los coseguros que debe abonar, o se le han descontado, con fecha, prestador y códigos, por lo que es el propio afiliado el que controla la facturación, como en una tarjeta de créditos.
Controles a realizar por los médicos prestadores
El único control que el profesional (o el personal de secretaría) debe realizar es solicitar la última o anteúltima cuota abonada y/o verificar que el afiliado no este registrado en boletín protectivo de internet. El prepago no se hará responsable por prestaciones brindadas a afiliados que hayan sido dados de baja por falta de pago, aun cuando no hayan devuelto los carnets identificatorios.
BOLETINES PROTECTIVOS
Indefectiblemente, los sistemas de acceso a la consulta sin órdenes ni papelería alguna, deben acompañarse de emisión de boletines protectivos. Estos boletines son emitidos por el sistema de cómputos, en base al archivo de cuentas corrientes. Y estarán disponibles en internet (con protección de datos)
La opción de boletinar a las personas estará a cargo del operador – financiador, siendo parametrizable y a definir por gerencia el monto a partir del cual aparecerán los afiliados en el boletín protectivo y en forma individual, algunos afiliados, a criterio de la administración del sistema.
Los prestadores deben poder disponer de la consulta al listado de afiliados incluidos en boletines protectivos, con protección de datos. Esto es el listado de morosos no dados de baja. En estos casos los afiliados sólo accederán a la consulta y prestaciones menores a través del pago directo y solicitud de reintegros o a través del retiro de la orden en la boca de expendio, previo pago de los coseguros correspondientes.