HAY QUE INDUCIR UNA BAJA EN LA TASA DE CONSULTAS ?
A partir de la consulta se abre todo un espectro de solicitudes de prácticas (y de gastos). Si logra mantener bajo control la tasa de uso de consultas, es probable que se logre mantener bajo control todo lo que depende de ella (prácticas ambulatorias, bioquímica, medicamentos, prestaciones de otras profesiones de salud, etc.).
Si tiene muchas consultas (y además, CARAS), tendrá muchos gastos en prácticas, bioquímica , medicamentos y otras . Y habrá que conseguir dinero para solventarlas.
Las medidas que inducen una disminución de la tasa de uso de consultas devienen de la DISMINUCION DE LA ACCESIBILIDAD ( económica, burocrática, cultural , geográfica ) y DE LA DES-ESTIMULACION DEL DESEO FERVIENTE DE ATENDER PACIENTES ( Cuando los profesionales trabajan por prestación)
En un paneo rápido podríamos mencionar
a) Los bajos valores de honorarios en consulta reducen de alguna manera la tendencia natural a la recitación de pacientes. El sistema de pagos por sueldos a los profesionales, lo lleva a su mínima expresión.
b) el aumento de los co-seguros de la consulta disminuye la recitación y agrega una barrera económica a la accesibilidad ,que reduce el uso indiscriminado y mejora la recaudación, aunque este último ítem es poco trascendente . ( ver “Elogio del copago” )
c) la utilización del sistema de órdenes, respecto del de planillas o del de cupones de tarjeta de crédito, o habilitación en pantallas con códigos QR o barras agrega una barrera burocrática que tiende a disminuir el uso
d) la entrega o habilitación en cómputos de una orden por vez (con excepciones lógicas) y las órdenes nominadas por profesional evitan una parte del fraude habitual
e) el sistema de cobertura por reintegro evita parte del fraude y agrega barreras económicas y burocráticas
f) la historia clínica después de la segunda orden mensual agrega barreras burocráticas
g) la entrega de órdenes con una chequera no tiene fundamento técnico alguno, ya que no hace falta ( hoy , con internet ) y eventualmente puede aumentar el gasto por vía caída de las barreras burocráticas.
h) las limitaciones posteriores a la facturación a los profesionales, (no más de un 10 % de reiteraciones, no más de 15 % reiteraciones familiares, no más de 2,5 consultas por afiliado y por mes ) tiende a producir el débito allí donde hay abusos y no a todos los prestadores.
i) la disminución del valor de la orden a medida que aumenta el número de consultas a un solo paciente , es una variante del anterior y de a)
j) la obligación de pasar por un médico de cabecera genera disminución de las consultas de especialistas que pueden ser resueltas con calidad en el médico de cabecera. Esta es una traba a la accesibilidad de carácter Cultural ( como lo sería ir al brujo de la tribu, previo al médico de libre elección ) y también una traba burocratica.
j) pago por índices: baja el gasto , pero tiende a recortar el valor a liquidar a todos los prestadores, buenos o malos, cuiden o no el sistema. Resulta injusto a todas luces.
k) el aumento de los coseguros a medida que aumenta el consumo por afiliado y por mes puede evitar ciertos abusos, pero carga la romana sobre los enfermos
l) para el caso de afiliados que adeuden cuotas, las consultas podrán serán emitidas con coseguros crecientes , hasta 100% si la mora es excesiva.
Elogio del copago
Epígrafe : Disuadir la demanda innecesaria o reducirla, o sea, evitar o disminuir el despilfarro, es el fin principal del esquema de copagos, aunque aplicado de manera “plana” puede causar perjuicios y penalizar a los ancianos y enfermos crónicos
Este es Un artículo de Enrique Costas Lombardía 27 ENE 2012
Uno. El seguro de enfermedad, privado o público (Sistema Nacional de Salud), produce un efecto perverso característico, mezcla de despreocupación y abuso, denominado por los americanos “moral Hazard”, riesgo moral: una vez que los individuos están asegurados o cubiertos por la sanidad pública, consumen más asistencia de la que consumirían sin seguro y más de la necesaria. Dicho de otro modo, el saberse protegido y con acceso ilimitado a la asistencia modifica sustancialmente el comportamiento de las personas (aparece el – diríamos – síndrome de barra libre) y determina automáticamente un aumento de la demanda médica innecesaria, sin consecuencias beneficiosas en la salud. Puede afirmarse que cualquier seguro de enfermedad lleva intrínseco un incentivo al mal uso del propio seguro por el asegurado, en especial los sistemas públicos de libre acceso universal, que, dependientes de circunstancias e ideologías políticas, a menudo, hacen incluso alardes de gratuidad que anestesian la conciencia de coste de los ciudadanos.
Los pensionistas, el 22% de beneficiarios, causan el 78% del gasto farmacéutico
Los sistemas de salud de acceso universal son sostenidos por los pobres de las listas de espera.
Dos. La participación del usuario o copago, nace para impedir o al menos moderar el “moral Hazard”. A través del bolsillo del asegurado o del ciudadano en la asistencia pública, el copago pretende avivar la prudencia de aquel en sus decisiones de consumo y conciliar, en cierto modo, el seguro de enfermedad con la desaprensión. «Idealmente, los pacientes sopesarán el coste de su bolsillo frente al esperado beneficio, y solo utilizarán la asistencia precisa» (Rubin y Mendelson). Disuadir la demanda innecesaria o reducirla, o sea evitar o disminuir el despilfarro es el fin principal del copago, un fin que se complementa con otros dos derivados y secundarios: obtener recursos financieros adicionales (pocos: la recaudación por copago es en general corta) y contribuir a la orientación del consumo hacia servicios coste-efectivos, por ejemplo, en un sistema de copago modulado, su supresión en determinados actos (vacunaciones, control de la tensión arterial), o su reducción en los medicamentos más eficientes, podría animar la prevención o mejorar los tratamientos farmacológicos.
Tres. El uso del copago es literalmente universal. En Europa (todos los países, incluidos los adelantados en políticas sociales, como Suecia o Noruega) en América (Canadá, EE UU), en Asia (China, Japón, Singapur, etcétera) y en Oceanía (Australia, Hawai, Nueva Zelanda) la participación del usuario está incorporada desde hace largo tiempo a los sistemas públicos y a la sanidad privada, con las naturales diferencias nacionales de formas y cifras.
En España, se reduce a la prestación farmacéutica y, dentro de esta, a las personas en activo y sus familiares, que han de abonar el 40% del precio de las medicinas. Todos los pensionistas están exentos, seguramente más por motivos políticos que por su mayor necesidad de medicamentos y, la mayoría, escasa renta. Solo el horizonte de votos posibles explica que una persona activa con un sueldo bajo e hijos pequeños (también grandes consumidores de asistencia) pague el 40%, y los jubilados con pensiones superiores, más altas que el sueldo del activo, no paguen nada. El grupo de los pensionistas, que supone el 22% de los beneficiarios del Sistema Nacional, causa el 78% del gasto farmacéutico; en los activos, los porcentajes se invierten: el 78% de los beneficiarios y el 22% del gasto (indicadores de la prestación farmacéutica, Insalud, 2001).
Cuatro. El copago es muy eficaz. Decenas de rigurosos trabajos científicos evidencian la notable eficacia del copago. «La bibliografía es unánime en su conclusión: el copago produce una disminución del uso» (Rice y Morrison). Concretamente, el estudio más relevante, Health insurance experiment, financiado por EE UU y realizado por la Rand Corporation durante cinco años, de 1974 a 1979, con 17.000 personas por año en seis distintas zonas de ese país y que constituye ya una clásica referencia de autoridad, verificó que «todos los tipos de servicio (visitas al médico, hospitalizaciones, prescripciones, visitas al dentista, asistencia mental) descienden con el copago y que este menor uso de los servicios no ha tenido ninguna o muy escasas consecuencias adversas claras en la salud de la persona corriente, normal; incluso los días inactivos descendieron con el aumento del copago».
Cinco. El economista americano Víctor Fuchs afirma que solo hay una vía para contener los gastos asistenciales, y lo explica con esta ecuación: gasto sanitario total = cantidad de recursos consumidos por acto médico (radiografías, análisis, consultas, medicamentos, etcétera) – precio de estos recursos – cantidad de actos médicos. El primer término crece de modo indetenible alentado por los continuos avances tecnológicos y del conocimiento científico; el segundo término, el precio, puede refrenarse temporalmente, pero la tendencia a subir rebrota pronto. Queda, pues, el tercer término de la ecuación como «único camino viable», dice Fuchs, para moderar el gasto: más pronto o más tarde será necesario disminuir el número de servicios, o sea, de actos médicos. Disuadir la demanda innecesaria, aplicar el copago, sería el primer paso forzoso.
Seis. El copago puede causar perjuicios. El informe de la Rand Corporation antes citado que evidencia la eficacia del copago consigna también que la salud «fue adversamente afectada entre los enfermos pobres» y de algún modo penalizados los ancianos y enfermos crónicos. Pero cabe suprimir o mitigar mucho tales daños con un copago modulado según la renta, la condición de la enfermedad o el coste / efectividad de los fármacos y procedimientos clínicos. La larga experiencia del copago en muchos países enseña que es posible un copago casi inocuo. El copago actúa como todos los medicamentos útiles: la actividad terapéutica va inevitablemente acompañada de efectos secundarios indeseables que obligan a tomar precauciones o administrarlos cuidadosamente, pero no por ello sería sensato desecharlos.
Siete. Ninguno de los políticos españoles que quieren convertir al copago en el villano sanitario habla, ni siquiera cita, la aflicción que padecen los enfermos en lista de espera, el retraso en ser diagnosticados o en recibir tratamiento con consecuencias para la salud lamentables y a veces muy graves, tanto o más que las que puede causar el copago, y sin modo de paliarlas.
En los sistemas de salud pública de libre acceso universal, como el español, se ha suprimido el precio en el momento del servicio y la asignación de los siempre escasos recursos (servicios médicos) entre los numerosos demandantes ha de hacerse por el tiempo de espera. Las listas de espera no son por consiguiente un fallo, si no un mecanismo esencial de dichos sistemas. Sin el tiempo de espera que regula la demanda no podrían funcionar. Pero los políticos no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública, como lo son los acomodados por la sanidad privada. Solo los menos favorecidos sufren la espera, de modo que no es exagerado decir que los sistemas de salud de acceso universal a precio cero en el momento de la asistencia son sostenidos por el dolor de los pobres que esperan. Pero este es un hecho invisible para la sociedad (los mismos políticos escandalizados por el copago se cuidan de ocultar las cifras de las listas de espera) y los votos no lo sienten. El clamor contra el copago, sin embargo, es oído y agradecido popularmente.
Ocho. Desde luego, el copago no es una bala de plata capaz de acabar con los males de un sistema, nuestro sistema, en crisis permanente (nunca fue viable: todos los años, desde el primero, generó deuda) y ahora, invertebrado, con recortes, falto de equidad y politizado, está en clara decadencia. El Sistema Nacional de Salud requiere una reforma profunda y rápida que se plasme, como pide Javier Rey del Castillo, en una nueva ley general de sanidad.
Enrique Costas Lombardía es economista y fue vicepresidente de la Comisión Abril.